Протокол об административном правонарушении

____ ____________ 20__ року _____ год. _____ хв.

__________________________________
(місце складання протоколу)

Я ____________________________________________________________________________________
     (посада, прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) посадової особи органу (підрозділу) ДСНС)
____________________________________________________________________________________
                                       склав(ла) цей протокол про те, що громадянин(ка)
____________________________________________________________________________________,
                                        (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))

дата народження __________________________, громадянство ________________________________,
адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,
                                                                      номер телефону ____________________________________________________________________________________,
                                                         місце роботи (навчання), посада ____________________________________________________________________________________
                                              (найменування установи та її місцезнаходження)
____________________________________________________________________________________,

особу встановлено ____________________________________________________________________
                                       (серія (за наявності) та номер документа, що посвідчує особу, ким видано)

РНОКПП або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття РНОКПП відповідно до закону)
____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

Обставини правопорушення (дата, час, місце вчинення і суть адміністративного правопорушення, нормативно-правовий акт, який передбачає відповідальність за дане правопорушення):
____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
чим вчинив(ла) адміністративне правопорушення, передбачене частиною ____ статті ____ КУпАП.