Форма. Протокол публичного обсуждения

___ ___________ 20__ р.
   (час та дата засідання)

№ _________
(номер протоколу)

________________________
(назва населеного пункту, в якому
відбулось засідання)

Організатором публічного обговорення є: ____________________________________________
_______________________________________________________________________________,
     (повне найменування юридичної особи / прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)
                                                       фізичної особи - підприємця)
який має намір отримати дозвіл на викиди забруднюючих речовин в атмосферне повітря стаціонарними джерелами (далі - дозвіл на викиди) об'єкта, що розташований ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
                                                           (місцезнаходження об'єкта)
та відноситься до ________________________________________________________________________________.
                                        (група об'єкта, на який отримується дозвіл на викиди)

Головуючий:

___________________________________________________________
(посада, власне ім'я, прізвище представника обласної, Київської, Севастопольської міської держадміністрації, органу виконавчої влади Автономної Республіки Крим з питань охорони навколишнього природного середовища)

Секретар

____________________________________________________________
(посада, власне ім'я, прізвище представника обласної, Київської, Севастопольської міської держадміністрації, органу виконавчої влади Автономної Республіки Крим з питань охорони навколишнього природного середовища)