Форма первичной учетной документации № 088/о
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров’я України
14 лютого 2012 року
№
110
|
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я ______________________________ ______________________________ Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма ______________________________ |
|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|||||||||||||||||||||||||
|
Форма первинної облікової документації
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України |
|||||||||||||||||||||||||||
|
Код за ЄДРПОУ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Направлення на медико-соціально-експертну комісію (МСЕК) Дата видачі “_____” _________ 20 ___ року |
|||||||||||||||||||||||||||
|
1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого _____________________________________________________ |
|||||||||||||||||||||||||||
| 2. Дата народження | 3. Стать: чоловік – 1, жінка – 2 | ||||||||||||||||||||||||||
|
(число, місяць, рік) |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
4. Місце проживання хворого ____________________________________________________________ |
|||||||||||||||||||||||||||
|
5. Інвалід _____________ групи __________________________________________________________ |
|||||||||||||||||||||||||||
|
6. Місце роботи _______________________________________________________________________ |
|||||||||||||||||||||||||||
|
7. Адреса місця роботи ________________________________________________________________ |
|||||||||||||||||||||||||||
|
8. Спеціальність _______________________________ посада ________________________________ |
|||||||||||||||||||||||||||
|
9. Найменування закладу охорони здоров’я, який
направив хворого |
|||||||||||||||||||||||||||
Полная версия документа доступна в тарифе «ВСЕ ВКЛЮЧЕНО».