Форма первинної облікової документації № 088/о

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

______________________________

______________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

______________________________

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
№ 088/о

 ЗАТВЕРДЖЕНО

 Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

№

Направлення на медико-соціально-експертну комісію (МСЕК)

                                 Дата видачі “_____” _________ 20 ___ року

1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого _____________________________________________________

                                          (число, місяць, рік)

4. Місце проживання хворого ____________________________________________________________

5. Інвалід _____________ групи __________________________________________________________

6. Місце роботи _______________________________________________________________________

7. Адреса місця роботи ________________________________________________________________

8. Спеціальність _______________________________ посада ________________________________

9. Найменування закладу охорони здоров’я, який направив хворого
____________________________________________________________________________________