Разрешение на нарушение объектов благоустройства

Додаток 2
до Типового порядку

Державний Герб України

_____________________________________________________________________________________
                              (найменування виконавчого органу сільської, селищної, міської ради)

ДОЗВІЛ № _______________

Дозволяється _________________________________________________________________________
                                                          (найменування юридичної особи, прізвище,
_____________________________________________________________________________________
                               ім’я та по батькові фізичної особи — підприємця, їх місцезнаходження)
_____________________________________________________________________________________
проводити____________________________________________________________________________
                                 (вид земляних та/або ремонтних робіт та місце їх проведення)
_____________________________________________________________________________________
на об’єкті благоустрою__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
                                      (назва об’єкта благоустрою та його місцезнаходження)