Направление на обязательный медицинский осмотр

Вид ОМО: попередній, періодичний, позачерговий (потрібне підкреслити)
Прізвище ______________________________________________________________________
Власне ім'я ____________________________________________________________________
По батькові (за наявності) ________________________________________________________
Дата народження _______________________________________________________________
Реквізити документа, що посвідчує особу ____________________________________________
Стаж роботи загальний __________________________________________________________
за обраною професією ___________________________________________________________
Обрана професія (посада) за ДК 003:2010* __________________________________________
Характеристика умов праці: _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Назва шкідливих та небезпечних виробничих факторів, важкості та напруженості трудового процесу та номер рядків таблиці Переліку шкідливих чи небезпечних виробничих факторів і факторів трудового процесу, при роботі з якими обов'язковий попередній (періодичні) медичний огляд працівників, згідно з додатком 4 до цього Порядку та Переліку робіт, для виконання яких є обов'язковим попередній (періодичні) медичний огляд працівників, згідно з додатком 5 до цього Порядку __________________________________
__________________________________
__________________________________

Роботодавець / представник кадрової служби
                        М. П. (за наявності)

__________
(підпис)

______________________
Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ

Дата __________________
                   (число, місяць, рік)

(зворотний бік)

Прізвище __________________________________
Власне ім'я __________________________________
По батькові (за наявності) __________________________________
Дата народження __________________________________
Працевлаштовується за професією (посадою) __________________________________
__________________________________