Заключительный акт по результатам периодического медицинского осмотра работников

Комісія у складі:
голови Комісії ____________________________________________________________________,
                                              (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))
лікарів: _________________________________________________________________________,
                                           (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), посада)

представників роботодавця ________________________________________________________,
                                                    (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), посада)

представників профспілкової організації _______________________________________________
                                                                 (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), посада)

За участі:

Лікаря з гігієни праці ЦКПХ відповідної адміністративно-територіальної одиниці __________________________________________________________________________________
                               (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), найменування ЦКПХ)

Лікаря з гігієни праці територіального органу
центрального органу виконавчої влади, що реалізує державну політику в сфері промислової безпеки, охорони та гігієни праці: ____________________________________________________
                                                         (прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), посада)