Наряд-допуск для выполнения работ на высоте

__________________________________________________________________
(назва підприємства, організації)

НАРЯД-ДОПУСК

на виконання робіт підвищеної небезпеки

«Затверджую»
Технічний керівник організації
від «__ »__________20____ р.
М.П.

________________________________
      (прізвище, ім'я, по батькові)         

1 НАРЯД

1.1 Відповідальному виконавцеві робіт_________________________________________
                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові, посада)

з бригадою у складі_______ осіб виконати такі роботи:___________________________

__________________________________________________________________________
                                                    (назва робіт, місце виконання)

1.2 Необхідні для провадження робіт:

матеріали__________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

інструменти________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

захисні засоби ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________