Удостоверение о проверке знаний и присвоении группы по электробезопасности

Організація, підприємство ________________________________________

Видане (кому) __________________________________________________
                               (прізвище, ім’я, по батькові отримувача посвідчення)

Посада (спеціальність) __________________________________________

Допущений до роботи в електроустановках напругою _________________

Цеху, відділу ___________________________________________________

В якості _______________________________________________________

Дата видачі ____________________________________________________

Голова комісії __________________ М.П.    ____________________
                             (посада; підпис)                     (прізвище; ініціали)