Протокол осмотра места, где произошел несчастный случай (произошла авария)

ПРОТОКОЛ

огляду місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія)

"___" _______________ 20___ р.  о ___ год. ___ хв.

з ____________________________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

на ___________________________________________________________________________________
(найменування підприємства та органу, до сфери управління якого воно належить)

Комісія у складі                                                                                                                                                

Голови комісії ________________________             __________________________________________
        (ініціали та прізвище)                                            (посада, місце роботи)

членів комісії ________________________             __________________________________________
         (ініціали та прізвище)                                            (посада, місце роботи)