Акт осмотра на состояние алкогольного опьянения с использованием специальных технических средств

АКТ
огляду на стан алкогольного сп'яніння з використанням спеціальних технічних засобів

Огляд проведений у зв'язку з виявленими ознаками:
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
за допомогою ____________________________________________________________________________________________________________
                                                                                     (назва, номер спеціального технічного засобу)

Результати огляду на стан сп'яніння: _________________________________________________________________________________________
                                                                                                       (проба позитивна/негативна та кількісний показник)