Вывод по результатам медицинского осмотра с целью выявления состояния алкогольного, наркотического или другого опьянения или пребывания под воздействием лекарственных препаратов, снижающих внимание и скорость...
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
_____________________________________________________________________________
(найменування
закладу)
ВИСНОВОК
щодо результатів медичного огляду з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння
або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції
1. Дата заповнення ___ ___________ 20__ року На підставі даних, що містяться в акті медичного огляду особи, що керує транспортним засобом, з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції, N _____, складеному о ___ год. ___ хв. ____ _____________ _____ року. 2. Прізвище, ім'я, по батькові особи __________________________________________________________________ |
Полная версия документа доступна в тарифе «ВСЕ ВКЛЮЧЕНО».