Висновок щодо результатів медичного огляду з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп`яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції

1. Дата заповнення ___ ___________ 20__ року
                                  (число, місяць)

На підставі даних, що містяться в акті медичного огляду особи, що керує транспортним засобом, з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп'яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції, N _____, складеному о ___ год. ___ хв. ____ _____________ _____ року.

2. Прізвище, ім'я, по батькові особи __________________________________________________________________