Акт отстранения работника от работы

Додаток 2
до Порядку відсторонення працівників
у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп’яніння

____________________________________________________________________________
(назва підприємства)

АКТ № ____

відсторонення працівника від роботи

«__» __________ 20__ р.                                                                __ год. __ хв.

Мною, __________________________________________________________________
                          (посада, прізвище, ім’я та по батькові особи, яка склала акт)

________________________________________________________________________

У присутності:

________________________________________________________________________
                                   (посада, прізвище, ім’я та по батькові свідків)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

На підставі: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________