Информационная справка об условиях труда работника при подозрении у него хронического профессионального заболевания (отравления)

Додаток 14
до Порядку

ЗАТВЕРДЖЕНО
Начальник Головного управління
(Управління) Держпраці (області)

__________________________________________
(підпис, ініціали (ініціал власного імені), прізвище)

___ __________ 20__ р.

ІНФОРМАЦІЙНА ДОВІДКА
про умови праці працівника при підозрі в нього хронічного професійного
захворювання (отруєння)

1. Прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) _____________________________

2. Рік народження ___________________________________________________________

3. Найменування підприємства (установи, організації), відомче підпорядкування,
форма власності, де працював ________________________________________________

__________________________________________________________________________

4. Найменування цеху, дільниці, де працював ___________________________________

5. Професія, посада за трудовою книжкою ______________________________________

__________________________________________________________________________