Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

Під час роботи знаходиться у керівника робіт

Підприємство, цех, виробнича дільниця
 ___________________________________________

НАРЯД-ДОПУСК № _______
на виконання робіт підвищеної небезпеки

1. Керівник(и) робіт _______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________
                                                                       (підприємство, цех, посада, прізвище, ім’я, по батькові)

2. Допускається до виконання ______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________
                         (найменування робіт, місце виконання робіт, найменування обладнання, короткий зміст та обсяги робіт)

3. Допускач(і) ____________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________
                                                                                     (посада, прізвище, ім’я, по батькові)

4. Технічні заходи щодо безпечного проведення робіт:

4.1. Зупинити ____________________________________________________________________________________________
                                                                                           (місце зупинення, положення)

4.2. Вимкнути ____________________________________________________________________________________________
                                                                       (рубильник, засувку, магістраль, вилучити ключ-бирку)

4.3. Встановити __________________________________________________________________________________________
                                                                              (закоротку, тупики, заглушки, сигнальні лампи)

4.4. Взяти проби для аналізу повітряного середовища

________________________________________________________________________________________________________
                                                                     (зазначити місця і результати аналізу, групу загазованості)

4.5. Обгородити __________________________________________________________________________________________
                                                                              (зону ведення робіт, встановити знаки безпеки)

4.6. Передбачити заходи безпеки під час роботи на висоті та в колодязях _________________________________________

________________________________________________________________________________________________________
                                                                                      (риштування, запобіжні пояси, мотузки)

4.7. Попередити _________________________________________________________________________________________
                                             (машиністів сусідніх кранів і кранів суміжних прольотів з підписом у змінному журналі)

4.8. Заходи безпеки біля залізничних колій ________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________
                                                                          (встановлення знаків безпеки, огороджень, тупиків)

4.9. Зазначити маршрути слідування до місця роботи

________________________________________________________________________________________________________

4.10. Перевірити стан перекриттів і робочих майданчиків _______________________________________________________

4.11. Очистити робоче місце ________________________________________________________________________________________________________

4.12. Забезпечити освітлення робочого місця

________________________________________________________________________________________________________

4.13. Додаткові заходи безпеки в особливих умовах ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

5. Наряд-допуск видав

________________________________________________________________________________________________________
                                                                      (посада, прізвище, ім’я, по батькові, підпис, дата, час)

6. Заходи виконав (виконали):

7. Узгоджено: начальник зміни (дільниці) _____________________________________________________________________
                                                                                                    (прізвище, підпис)

7.1. ____________________________________________________________________________________________________
                                                                                              (посада, прізвище, підпис)

8. Заходи з безпечної організації робіт виконано, керівника робіт з умовами роботи ознайомив і проінструктував, допуск дозволяю - допускач ______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________
                                                                      (посада, прізвище, ім’я, по батькові, підпис, дата, час)

9. З умовами праці ознайомлений і проінструктований, підготовку робочого місця перевірив, робоче місце прийняв - керівник робіт

________________________________________________________________________________________________________
                                                                      (посада, прізвище, ім’я, по батькові, підпис, дата, час)

10. Виконавців робіт у кількості __ осіб проінструктував, до роботи приступив