Протокол об административном правонарушении. Форма 13

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства розвитку економіки,
торгівлі та сільського господарства України
27 жовтня 2020 року № 2161

ФОРМА 13

_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(найменування органу державного нагляду (контролю), його місцезнаходження,
номер телефону та адреса електронної пошти)

ПРОТОКОЛ
про адміністративне правопорушення

№__________________

______________________ «____» __________ 20___ року
(місце складення)                ____ год. ____ хв.
Я, _____________________________________________________________________________ ,
(посада, прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) уповноваженої посадової особи, яка склала протокол)
службове посвідчення №__________________________________________________________ ,
склав(ла) цей протокол про те, що ___________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові особи (за наявності), яка притягається
________________________________________________________________________________
до адміністративної відповідальності, місце роботи, займана посада, дата і місце народження, місце проживання,
________________________________________________________________________________
реєстраційний номер облікової картки платника податків/ серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які
________________________________________________________________________________
через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки
________________________________________________________________________________
платника податків відповідно до закону), інші відомості про таку особу)
вчинив(ла) адміністративне правопорушення _______________________________________
(дата, час, місце вчинення, суть адміністративного правопорушення із зазначенням абзаців,
_______________________________________________________________________________ ,
пунктів, частин, статей КУпАП, за порушення яких встановлено відповідальність)
а саме: ________________________________________________________________________