Наряд-допуск на право выполнения работ

________________________________________________________________________,
                                           (найменування підприємства, організації)

1. Відповідальному виконавцю робіт __________________________________
                                                           (посада, професія, прізвище, ім'я та по батькові)
_________________________________________________________________________

групою (бригадою тощо) у складі ________________ чоловік доручається:
_________________________________________________________________________
                                        (найменування роботи, місце її проведення)

2. Необхідні для виконання робіт:
інструмент __________________________________
машини, устаткування __________________________________
захисні засоби __________________________________

3. Під час підготовки та виконання робіт роботодавцю забезпечити умови праці та заходи безпеки:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
                        (основні заходи та засоби забезпечення безпеки праці)

4. Особливі умови __________________________________

5. Початок роботи з _______ год. ______ хв. "___" ____________ року.

Закінчення роботи з _______ год. ______ хв. "___" ____________ року.

6. Відповідальним керівником робіт призначається __________________________________
__________________________________
 (посада, прізвище, ім'я та по батькові)

7. Наряд-допуск видав __________________________________
                                 посада, прізвище, ім'я та по батькові, підпис)

8. Наряд - допуск одержав: відповідальний керівник робіт ____________________________________________________________________
                                 (посада, прізвище, ім'я та по батькові, підпис)

9. Заходи забезпечення безпеки праці та порядок виконання робіт погоджені: відповідальна особа діючого підприємства (цеху, дільниці тощо)
_______________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові, підпис)

10. Інструктаж про заходи безпеки на робочому місці відповідно до інструкцій __________________________________
__________________________________ провели
(назва інструкції та/або короткий зміст доповнень до неї, що обов'язкові для виконання)

відповідальний керівник роботи __________________________________,
                                                                              (дата, підпис)