Акт составлен по результатам проведения планового (внепланового) мероприятия государственного надзора (контроля) за соблюдением лицензиатом требований законодательства в сфере производства хозяйственной деяте...

від ______________________                                                                    № ____________________
(дата складення акта)                                                                                                            

складений за результатами проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом вимог законодавства у сфері провадження господарської діяльності з надання послуг і виконання робіт протипожежного призначення за переліком, що визначається Кабінетом Міністрів України_____________________________________________________
                                                                                         (найменування ліцензіата) ________________________________________________________________________________________
 код згідно з ЄДРПОУ або реєстраційний номер облікової картки платника податків___________________,
                                                                                                                               або серія та номер паспорта ________________________________________________________________________________________
               (місцезнаходження ліцензіата (місце провадження господарської діяльності), ________________________________________________________________________________________
                                                (номер телефону та адреса електронної пошти)

вид суб'єкта господарювання за класифікацією суб'єктів господарювання (суб'єкт мікро-, малого, середнього або великого підприємництва), ступінь ризику: ________________________________________________________________________________________
види об'єктів та/або види господарської діяльності (із зазначенням коду згідно з КВЕД), щодо яких проводиться захід:
________________________________________________________________________________________