Акт об обнаружении недостоверных данных в документах, поданных соискателем лицензии вместе с заявлением о получении лицензии

від ______________________                                                                    № ____________________
_____________________
 (населений пункт)

Головою комісії__________________________________________________________________________________
                                              (найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові) та членами комісії: _______________________________________________________________________________________________
                                             (найменування посади, прізвища, імена та по батькові)
під час проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з надання послуг і виконання робіт протипожежного призначення, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 23 листопада 2016 року № 852, відповідно до наказу ДСНС (або її територіального органу) від ___ ____________ 20__ року № ______
виявлено, що на момент подання заяви від ___ ____________ 20__ року про отримання ліцензії здобувач ліцензії
_______________________________________________________________________________________________
                                    (найменування здобувача ліцензії, код згідно з ЄДРПОУ _______________________________________________________________________________________________
                   або реєстраційний номер облікової картки платника податків, або серія та номер паспорта)
_______________________________________________________________________________________________