Акт об отказе лицензиата в проведении планового (внепланового) мероприятия государственного надзора (контроля) за соблюдением лицензиатом Лицензионных условий производства хозяйственной деятельности по оказан...

від ______________________                                                                    № ____________________
_____________________
(населений пункт)

Голова комісії___________________________________________________________________________
                                     (найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові) та члени комісії: ______________________________________________________________________________________,                                    (найменування посади, прізвища, імена та по батькові)
які діють на підставі посвідчення на проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з надання послуг і виконання робіт протипожежного призначення (далі - Ліцензійні умови),
від ___ ____________ 20__ року № ___, з ___ ____________ 20__ року по ___ ____________ 20__ року
у _____________________________________________________________________________________
            (найменування ліцензіата, код згідно з ЄДРПОУ або реєстраційний номер облікової картки _______________________________________________________________________________________
          платника податків, або серія, номер паспорта та місцезнаходження ліцензіата) у присутності _______________________________________________________________________________________
                   (найменування посади, прізвище та ініціали керівника ліцензіата (його заступника _______________________________________________________________________________________
                                                                або іншої уповноваженої особи))