Акт о непредоставлении органа лицензирования лицензиатом документов, информации о предмете проверки по письменному требованию должностных лиц органа лицензирования во время проверки

від ___ ____________ 20__ року                                                                    № ___________
_____________________
 (населений пункт)

Голова комісії _____________________________________________________________________________
                        (найменування посади, прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)) та члени комісії:
_________________________________________________________________________________________,
(найменування посади, прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності)) під час проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з надання послуг і виконання робіт протипожежного призначення, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 23 листопада 2016 року № 852 (далі - Ліцензійні умови), відповідно до наказу ДСНС або її територіального органу від ___ ____________ 20__ року № ____
з ____________ року по ____________ року виявлено, що ліцензіат_________________________________
_________________________________________________________________________________________
                     (найменування ліцензіата, ідентифікаційний код юридичної особи або
_________________________________________________________________________________________
     реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта) у присутності _________________________________________________________________________________________
                            (найменування посади, прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) ________________________________________________________________________________________
                      керівника ліцензіата (його заступника або іншої уповноваженої особи))