Удостоверение на проведение планового (внепланового) мероприятия государственного надзора (контроля) за соблюдением лицензиатом Лицензионных условий производства хозяйственной деятельности по оказанию услуг и...

від ___ ____________ 20__ року                                                                   № ____________________
 

Видане на підставі наказу ДСНС або її територіального органу від ___ ____________ 20___ року
№ ______ комісії у складі:

голова комісії ___________________________________________________________________________
                                                 (найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові)
_______________________________________________________________________________________
члени комісії:
_______________________________________________________________________________________
                                       (найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові)
_______________________________________________________________________________________
                                        (найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові)
_______________________________________________________________________________________
                                                     (посада, прізвище, ім'я та по батькові)
_______________________________________________________________________________________
                                                      (посада, прізвище, ім'я та по батькові)
на проведення __________________________________________________________________________
                                            (тип та форма заходу державного нагляду (контролю)) ліцензіата _______________________________________________________________________________________
                                                  (найменування ліцензіата, код згідно з ЄДРПОУ _______________________________________________________________________________________
або реєстраційний номер облікової картки платника податків, або серія та номер паспорта) за місцезнаходженням (місцем провадження господарської діяльності)
_______________________________________________________________________________________
(місцезнаходження ліцензіата (місце провадження господарської діяльності)) щодо додержання вимог законодавства у сфері провадження господарської діяльності з надання послуг і виконання робіт протипожежного призначення відповідно до отриманої ліцензії
_______________________________________________________________________________________
                           (серія, номер ліцензії або номер та дата рішення про її видачу)