Форма удостоверения о прохождении специального обучения (пожарно-технический минимум)

Посвідчення
про проходження спеціального навчання
(пожежно-технічного мінімуму)

Відомості  
про перевірку знань

Видано ___________________________
                      (прізвище та ініціали)

Перевірку знань пройшов __________________
                               (прізвище, ім'я та по батькові

Фах (посада) _______________________

_______________________________________
                                 коли, де)

Місце роботи ______________________
                           (підприємство,

__________________________________
                      цех, дільниця тощо)