Наряд на выполнение огневых работ в горных выработках

__________________________________________________, посвідчення № _______________________
                 (прізвище, ім'я, по батькові виконавця)

на виконання вогневих робіт на (в) __________________________________________________________
                                                                                              (найменування об'єкта)

"___" ____________ 20__ р. з _______ до _______ годин.

1. Місце роботи _________________________________________________________________________

2. Утримання робіт ______________________________________________________________________

3. Зварювальний апарат № __________, гасоріз № ___________ одержав _________________________

Заливання бачка гасом проведене __________________________________________________________
                                                                                       (прізвище та ініціали)