Акт об остановке (полной или частичной) работ

про зупинення (повне або часткове) робіт ___________________________________________________
                                                                                     (цеху, майстерні, приміщення,
______________________________________________________________________________________
                                               установки, будинку у військовій частині)

"____" ____________________ 20__ р. м. ______________

Мною, _________________________________________________________________________________,
                                             (посада, військове звання, власне ім'я та прізвище)

на підставі _____________________________________________________________________________
                                        (припису, посвідчення про відрядження, плану роботи)

проведена перевірка стану пожежної безпеку
_______________________________________________________________________________________
                                                                      (об'єкта,
_______________________________________________________________________________________
                                                                установки тощо)

Установлено: ___________________________________________________________________________
                                                 (чітко та послідовно викласти характер порушень