Протокол об административном правонарушении

"___" ____________ 20__ р.                                                                  ______________________________
                                                                                                                  (найменування населеного пункту)

Я, ____________________________________________________________________________________,
                            (посада, найменування служби пожежної безпеки, військове звання,
______________________________________________________________________________________,
                                                                    власне ім'я та прізвище)

керуючись статтею 255 Кодексу України про адміністративні правопорушення, склав (-ла) цей протокол про те, що громадянин (-нка):

1. Власне ім'я та прізвище реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків) _____________________________________
 ______________________________________________________________________________________

2. Число, місяць, рік і місце народження _____________________________________________________

3. Громадянство ________________________________________________________________________

4. Місце проживання _____________________________________________________________________

5. Місце роботи (навчання) _______________________________________________________________