Акт составлен по поводу невозможности осуществления меры государственного надзора (контроля)

від ___________________                                                                      № _____________
(дата складення акта)                                                                                                

складений стосовно неможливості здійснення заходу державного нагляду (контролю)

_______________________________________________________________________________________
                      (найменування юридичної особи (відокремленого підрозділу) або прізвище,

_______________________________________________________________________________________,
                                           ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця)

Посадові особи органу державного нагляду (контролю):

_______________________________________________________________________________________.
                                  (найменування посади, звання, прізвище, ім'я та по батькові)

Керівник суб'єкта господарювання або уповноважена ним особа
_______________________________________________________________________________________.
                                        (найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові)

Треті особи: ____________________________________________________________________________.
                                              (найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові)