Удостоверение на проведение мероприятия государственного надзора (контроля)

Видане на проведення __________________________________________________________ перевірки
                                                                    (планова/позапланова)
_______________________________________________________________________________________
                                   (найменування суб'єкта господарювання - юридичної особи та/або його
відокремленого _________________________________________________________________________,
                                         підрозділу або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця) розташованого __________________________________________________________________________
                                       (місцезнаходження суб'єкта господарювання - юридичної особи та/або
_______________________________________________________________________________________
               його відокремленого підрозділу, фізичної особи - підприємця, щодо діяльності якого
_______________________________________________________________________________________
                                                       здійснюється перевірка)

Відповідно до Кодексу цивільного захисту України, Закону України "Про основні засади державного нагляду (контролю) у сфері господарської діяльності" та на виконання наказу
_______________________________________________________________________________________
                                   (назва органу державного нагляду (контролю)