Заявление о выдаче Справки о представленной декларации об имущественном положении и доходах

__________________________________
(найменування контролюючого органу, до якого подається заява)
від __________________________________
(найменування платника податків / прізвище (за наявності), ім'я,
по батькові (за наявності) фізичної особи)

(реєстраційний номер облікової картки платника податків /
серія (за наявності) та номер паспорта*)

Поштова адреса:
__________________________________
__________________________________

Контактний номер телефону:
__________________________________

Прошу видати довідку про подану декларацію про майновий стан і доходи (про сплату або відсутність податкових зобов'язань) за звітний (податковий) період ____________ рік

☐ відповідно до пункту 179.3 статті 179 розділу IV Податкового кодексу України з метою виїзду за кордон на постійне місце проживання _________________________________________________________
                                                                                            (назва країни)

або

☐ відповідно до пункту 179.12 статті 179 розділу IV Податкового кодексу України
з метою ____________________________________________________________________________
для надання до ______________________________________________________________________.
                         (найменування підприємства (установи, організації), до якого (якої) буде подано довідку)

Форма надання довідки: ☐ електронна; ☐ паперова.

☐ Цією Заявою підтверджую, що станом на дату подання цієї Заяви зобов'язання, передбачені у статті 39² розділу I Податкового кодексу України, мною виконані в повному обсязі**.

☐ Цією Заявою підтверджую, що станом на дату подання цієї Заяви не володію часткою в контрольованих іноземних компаніях, у зв'язку з чим відсутні зобов'язання, передбачені статтею 39² розділу I Податкового кодексу України**.

Платник податків

________________
(підпис)

__________________________________
(Власне ім'я, прізвище (за наявності))

____________
* Серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті).

** Підлягає обов'язковому заповненню.