Акт оценки состояния защищенности объекта критической инфраструктуры

____________________________________________________________
(найменування об'єкта оцінки)

Суб'єкт моніторингу ____________________________________________________________________
                                              (повне найменування секторального або функціонального органу _____________________________________________________________________________________
                                    у сфері захисту критичної інфраструктури, який проводив оцінку)

в особі уповноваженої посадової особи (уповноважених посадових осіб)
_____________________________________________________________________________________
                                                   (найменування посади, прізвище та ініціали
_____________________________________________________________________________________
                                                      посадових осіб, які проводили оцінку)

на підставі ___________________________________________________________________________
                                        (найменування документа, згідно з яким проводилася оцінка)

у присутності _________________________________________________________________________
                                                    (найменування посади, прізвище та ініціали
_____________________________________________________________________________________
                                                                  керівника об'єкта оцінки)