Форма ПЗВ-3 Акт расследования причин хронического профессионального заболевания (отравления)

1. Дата складення _____________________________________________________________________
                                                                                   (день, місяць, рік)

2. Військова частина, підрозділ ___________________________________________________________

3. Комісія у складі:

голови комісії __________________________________________________________________________
                                    (посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності))

членів комісії: __________________________________________________________________________
                                (посади, військові звання, прізвища, імена та по батькові (за наявності))

______________________________________________________________________________________
          провела розслідування причин випадку хронічного професійного захворювання (отруєння)

______________________________________________________________________________________
                                                                                    (діагноз)

4. Дата прибуття хворого до закладу охорони здоров'я ________________________________________

Дата надходження повідомлення до регіонального санітарно-епідеміологічного управління __________

5. Найменування закладу охорони здоров'я, яким встановлено діагноз ____________________________

6. Захворювання (отруєння), виявлене під час медичного огляду під час звернення в _______________

______________________________________________________________________________________
                                             (найменування закладу охорони здоров'я)

7. Відомості про хворого:

посада (професія) ______________________________________________________________________
                                                                 (за військово-обліковою спеціальністю)