Форма первичной учетной документации № 100-1/о. Протокол о прохождении предварительного, периодического и внеочередного психиатрических осмотров, в том числе на предмет употребления психоактивных веществ

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу з надання психіатричної допомоги, або фізичної особи - підприємця, яка одержала ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики та забезпечує на її основі медичне обслуговування населення, безпосередньо пов’язане з наданням психіатричної допомоги, де заповнюється форма

Код за ЄДРПОУ

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
№ 100-1/о

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України

ПРОТОКОЛ
про проходження попереднього, періодичного
та позачергового психіатричних оглядів, у тому числі
на предмет вживання психоактивних речовин № ____

1. Дата проведення огляду

                (число, місяць, рік)  

2. Час проведення обліку

             (години, хвилини)

3. Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) особи, стосовно якої проводиться огляд:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________