Наряд-допуск на виконання робіт підвищеної небезпеки

1. Відповідальному виконавцю робіт з бригадою у складі _____________ осіб виконати такі роботи:

___________________________________________________________________________________
                                         (найменування робіт, місце проведення)

2. Необхідні для виконання робіт:

матеріали __________________________________________________________________________

інструменти _________________________________________________________________________

захисні засоби _______________________________________________________________________

3. Під час підготовки та виконання робіт забезпечити такі заходи безпеки:

____________________________________________________________________________________   
                    (перераховуються основні заходи і засоби щодо забезпечення безпеки праці)

4. Особливі умови ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

5. Початок робіт: о ____ год. ____ хв. ___. ____. 20__ р.

Закінчення робіт: о ____ год. ____ хв. ___. ____. 20__ р..