|
1. Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)
__________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Стать ч/ж ____________
3. Дата народження ____________
4.
Адреса задекларованого / зареєстрованого місця проживання (перебування)
__________________
__________________________________
телефон
__________________________________
5. Місце роботи (найменування
підприємства) __________________________________
__________________________________
6. Стаж (загальний) _____________,
професійний (за останньою професією) ____________________
7. Професія
(посада) за ДК 003:2010*
_____________________________________________________
8. Шкідливі та
небезпечні фактори виробничого середовища, важкості і напруженості
трудового процесу __________________________________
(перелічити всі фактори)
__________________________________
9. Підстава для попереднього (періодичного)
медичного огляду
_______________________________________________________________________________
(указати рядки таблиць Переліків** згідно з додатками
4, 5 до цього Порядку)
_______________________________________________________________________________
10. Підлягає огляду _____________ раз ________ на
__________________________________
11. Фахівцями (лікарями)
_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
12. Лабораторні, функціональні та інші дослідження
___________________________________
(перелічити)
__________________________________
13. Вага ______, зріст _______, артеріальний тиск
______, пульс _______ Глюкоза крові __________
1. Дані огляду спеціалістами Комісії
__________________________________
1.1. Терапевт
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
|
