Форма П-4 Акт розслідування причин виникнення хронічного професійного захворювання (отруєння)

1. Дата складення ___ __________ 20__ р.

2. Місце складення ____________________________________________________________________.
                                                                           (район, місто, село)

3. Найменування підприємства (установи, організації), код згідно з ЄДРПОУ
 ____________________________________________________________________________________.

4. Реєстраційні відомості підприємства (установи, організації) (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування:

реєстраційний номер платника єдиного внеску _____________________________________________

дата взяття на облік платника єдиного внеску ______________________________________________

найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД ____________________________________________________________________________________.

5. Найменування цеху, дільниці, відділу __________________________________________________.

6. Уповноважений орган підприємства (установи, організації) _________________________________

____________________________________________________________________________________.

7. Комісія у складі голови _______________________________________________________________
                                                      (прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності))

____________________________________________________________________________________
                                                                   (посада, місце роботи)