Довідка про тимчасову втрату працездатності (лікування) потерпілого у дорожньо-транспортній пригоді

Найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якого перебуває заклад охорони здоров'я

_______________________________________

_______________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма

_______________________________________

Код за ЄДРПОУ              |__|__|__|__|__|__|__|__|

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

__________________________________

Форма первинної облікової документації

N 094-1/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

|__|__|__|__|__|__|__|   N   |__|__|__|__|

Видана ________________________________________________________ ______ року народження,
                                                                            (П. І. Б.)
який (яка) проживає ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
в тому, що він (вона) дійсно перебував (ла) на лікуванні у ____________________________________