Акт селекційного відстрілу мисливських тварин

"___" ____________ 20 __ року

N _______

______________________________________________________________________________________
                                                                  (місце складання акта)

Ми, __________________________________________________________________________________
                                                            (прізвища, ініціали, посади осіб)
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
склали цей акт про те, що за дозволом на селекційний відстріл від "___" ____________ 20__ року N _______________, який видано
_____________________________________________________________________________________,
                                                             (прізвище, ім'я, по батькові)