Повідомлення про нещасний випадок
ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок
| 1. Дата і час настання нещасного випадку ________________________________________________________________________ |
| 2. Найменування підприємства та органу виконавчої
влади, до сфери управління якого належить ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ |
| 3. Код підприємства згідно з: |
| ЄДРПОУ ___________________________________________________________________________________________________ |
| КВЕД (класифікація видів економічної діяльності) _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ |
| КОАТУУ (класифікатор об’єктів
адміністративно-територіального устрою України) _________________________________________________________________________________________________________ |
| КОПФГ (класифікація організаційно-правових форм господарювання) ________________________________________________ |
| КОДУ (класифікація органів державного управління) ______________________________________________________________ |
| 4. Місцезнаходження та телефон підприємства, працівником
якого є потерпілий __________________________________________________________________________________________________________ |
| 5. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех,
дільниця, приміщення тощо), і його стисла характеристика
__________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ 6. Відомості про потерпілого (потерпілих): |
| прізвище, ім’я та по батькові ___________________________________________________________________________________ |
| характер травм ______________________________________________________________________________________________ |
| дата смерті _________________________________________________________________________________________________ |
| місце роботи ________________________________________________________________________________________________ |
| професія ___________________________________________________________________________________________________ |
| дата народження (число, місяць, рік) ____________________________________________________________________________ |
| загальний стаж роботи ________________________________________________________________________________________ |
| стаж роботи за професією (посадою) ____________________________________________________________________________ |
| сімейний стан _______________________________________________________________________________________________ |
| прізвище, ім’я та по батькові
дітей із зазначенням року їх народження __________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ |
Повна версія документа доступна в тарифі «ВСЕ ВРАХОВАНО».