Направлення на огляд водія транспортного засобу з метою виявлення стану алкогольного, наркотичного чи іншого сп`яніння або перебування під впливом лікарських препаратів, що знижують увагу та швидкість реакції

Найменування закладу охорони здоров'я __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

___ ____________ 20__ року ___ год. ___ хв.

Прізвище, ім'я та по батькові водія транспортного засобу, який направляється на огляд
_____________________________________________________________________________________

Дата народження _____________ Місце проживання (перебування) ___________________________
_____________________________________________________________________________________

Особу встановлено ____________________________________________________________________
           (вказати документ, що посвідчує особу, серія та N документа (за наявності), коли і ким виданий)

У результаті огляду, проведеного поліцейським, виявлені ознаки сп'яніння:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________