Заява про переоформлення ліцензії на провадження господарської діяльності з виробництва особливо небезпечних хімічних речовин, перелік яких визначається Кабінетом Міністрів України

Здобувач ліцензії _______________________________________________________________________
                        (найменування юридичної особи/прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)

_____________________________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи/місце реєстрації фізичної особи - підприємця)

_____________________________________________________________________________________
(для юридичних осіб - код згідно з ЄДРПОУ, для фізичних осіб - підприємців -
_____________________________________________________________________________________
ідентифікаційний код або серія, номер паспорта фізичної особи - підприємця,

______________________________________________________________________________________
ким і коли виданий (у разі відмови через свої релігійні переконання від прийняття

_____________________________________________________________________________________
реєстраційного номера облікової картки платника податків)

_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи)