Акт перевірки дотримання вимог законодавства у сфері видобування корисних копалин (металічні руди, неметалічні корисні копалини, горючі тверді корисні копалини)

___.___.____________ р.
(дата складання акта)

____________________
(місце складання акта)

Найменування (прізвище, ім'я, по батькові) надрокористувача: ___________________________________________________________________________

Місцезнаходження (місце проживання) надрокористувача: ___________________________________________________________________________

№ тел./факсу: __________________________________________________________________________

Код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку в паспорті): ___________________________________________________________________________

Керівник суб'єкта господарювання: ___________________________________________________________________________

Спеціальний дозвіл на користування надрами: № _________ від _____._____._______________________________________________________________

Строк дії спеціального дозволу на користування надрами: __________________________________________________________________________

Вид користування надрами: __________________________________________________________________________

Мета спеціального дозволу на користування надрами: __________________________________________________________________________

Родовище та його місцезнаходження: __________________________________________________________________________

Корисна копалина (загальнодержавного/місцевого значення): __________________________________________________________________________