Подання про порушення законодавства про охорону праці та соціального страхування від нещасного випадку на виробництві

Додаток 1
до Положення про службу страхових експертів з охорони праці, профілактики нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань

______________________________________________________________________
(найменування робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування
від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України)

"_____" _____________ 20__ року

N ________

Кому:

_____________________________________________________________________.
(посада, найменування суб'єкта господарювання, прізвище, ім'я, по батькові, кому вноситься подання)

Я, страховий (головний страховий) експерт з охорони праці ____________________________,
      (необхідне підкреслити)                                                         (прізвище, ім'я, по батькові)

відповідно до статті 23 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності" вношу

про порушення законодавства про охорону праці та соціального страхування від нещасного випадку на виробництві