Заявка лікувально-профілактичного закладу про виділення за рахунок коштів Фонду путівок на відновлювальне лікування в умовах санаторно-курортного закладу для застрахованих осіб і членів їх сімей
|
Додаток 2 |
ЗАЯВКА
лікувально-профілактичного закладу про виділення за рахунок коштів Фонду
путівок на відновлювальне лікування в умовах санаторно-курортного закладу для
застрахованих осіб і членів їх сімей
____________________________________________________
(назва лікувально-профілактичного закладу)
Місцезнаходження
та номер телефону/факсу
___________________________________________________
Просимо виділити путівки на відновлювальне лікування в реабілітаційні відділення санаторно-курортних закладів на ___________ рік
Повна версія документа доступна в тарифі «ВСЕ ВРАХОВАНО».