Заявка лечебно-профилактического учреждения о выделении за счет средств Фонда путевок на восстановительное лечение в условиях санаторно-курортного учреждения для застрахованных лиц и членов их семей

ЗАЯВКА
лікувально-профілактичного закладу про виділення за рахунок коштів Фонду путівок на відновлювальне лікування в умовах санаторно-курортного закладу для застрахованих осіб і членів їх сімей

____________________________________________________
(назва лікувально-профілактичного закладу)

Місцезнаходження та номер телефону/факсу
___________________________________________________

Просимо виділити путівки на відновлювальне лікування в реабілітаційні відділення санаторно-курортних закладів на ___________ рік