Акт на гідравлічне випробування трубопроводу

м. ___________________________                                                                  "___" ___________ 20__ р.

Об'єкт _______________________________________________________________________________

Ми, що підписалися нижче, представник замовника _________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                        (найменування власника, посада, прізвище, ініціали)
у присутності представника теплопостачальної організації (тепломережі)
______________________________________________________________________________________
                                       (найменування власника, посада, прізвище, ініціали)
склали цей акт про те, що на ділянці теплової мережі від камери (пакета)
№  _____________ до камери (пакета) № ______________, траси ________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                         (найменування теплової мережі, траси тощо)
довжиною ___________ м виконано гідравлічне випробування пробним тиском ____________ МПа (кгс/см ²)

протягом ___________ хв. із зовнішнім оглядом за тиску __________ МПа (кгс/см ²).

При цьому виявлено ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________