Екстрене повідомлення про звернення потерпілого з посиланням на нещасний випадок/гостре професійне захворювання (отруєння)

Додаток 1
до Порядку

_______________________________________________
         (найменування закладу охорони здоров’я,

_______________________________________________
   ініціали (ініціал власного імені) та прізвище керівника)

ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ
про звернення потерпілого з посиланням на нещасний
випадок / гостре професійне захворювання (отруєння)

1. Прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) потерпілого  __________________

_________________________________________________________________________

2. Вік (повних років) _________________________________________________________

3. Місце проживання _________________________________________________________

4. Найменування і місцезнаходження підприємства (установи, організації), де працює
потерпілий, контактний телефон підприємства та потерпілого_______________________

5. Попередній діагноз ________________________________________________________