Дозвіл на виконання робіт в охоронній зоні повітряної лінії електропередачі (на об`єктах) НЕК Укренерго

Форма дозволу на виконання будівельно-монтажних робіт та робіт підвищеної
небезпеки на об'єктах НЕК «Укренерго»

ДОЗВІЛ
на виконання робіт в охоронній зоні повітряної лінії електропередачі (на об’єктах)
НЕК «Укренерго»

№_____ від «___» __________ 20__ р.

___________________________________________________________________
_{назва електроустановки, будівлі, приміщення, будівельної площадки}

Дозвіл виданий:________________________________________________________________________________
                                                                 _{повна назва організації, адреса, телефон}

на виконання робіт_____________________________________________________________________________
                                                                                _{перелік робіт}

Підстава дозволу________________________________________________________________________________
                                                                       _{лист-клопотання, проєкт виконання робіт}

Місце виконання робіт:_____________________________________________________________________________
                                                                   _{назва електроустановки, будівлі, приміщення, будівельної площадки}

Термін виконання робіт:

Початок: «___» ___________ 20__ р.

Закінчення: «___» ___________ 20__ р.

Відповідальний за виконання робіт:_______________________________________________________________
                                                                                               _{ПІБ, повна назва посади,}

_______________________________________________________________________________________________
                                           _{номер документу згідно з яким особу призначено відповідальним}

1. Умови виконання робіт:

Загальні умови виконання робіт

1.

2.

3.

Спеціальні умови виконання робіт та небезпечні і шкідливі фактори:

1.

2.

3.

З правилами виконання робіт в охоронній зоні лінії електропередачі, у діючих електроустановках на території товариства, порядком поводження з діючими лініями і електроустановками щодо відповідальності за порушення Правил охорони електричних мереж ознайомлений і зобов’язуюся їх виконувати.

Відповідальний за виконання робіт: ___________ __________ _____________
                                                                                    _{посада            підпис                 ПІБ}

Дозвіл видав: ___________ __________ _____________
                                      _{посада            підпис               ПІБ}