Форма витягу з Електронного реєстру листків непрацездатності

Індексний номер витягу                          ДД.ММ.РРРР               ГГ:ХХ:СС

Дата, час формування  __________________________________________________________________
                                                (найменування територіального органу Пенсійного фонду України)
Витяг надав 

Відомості про заявника__________________________________________________________________
                                        (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) та/або найменування страхувальника)

РНОКПП/ЄДРПОУ

Відомості про пред'явлений документ, що посвідчує особу  (представника)
(для паперової форми)