Акт про припинення (заборону) експлуатації окремих приміщень, дільниць, обладнання, агрегатів та установок

за результатами перевірки стану пожежної безпеки в __________________________________________
                                                                                                      (найменування підприємства, _______________________________________________________________________________________
установи, організації (учасника об'єднання), що належить до сфери управління Міненерговугілля України)

"___" ____________ 20__ року                   _____________________
                                                                      (назва населеного пункту)

Акт складено: ___________________________________________________________________________
                                                     (прізвище, ім'я, по батькові, посада)

в присутності ___________________________________________________________________________.
                                                (прізвище, ім'я, по батькові, посада, підпис)

Під час перевірки виявлені такі порушення вимог правил пожежної безпеки:

1. ____________________________________________________________________________________.

2. ____________________________________________________________________________________.

3. ____________________________________________________________________________________.